INSTRUMEN PEMAHAMAN INDIVIDU (NON TESTING)

Angket Siswa

Pengantar

Salah satu tujuan Anda memasuki sekolah ialah untuk memperoleh hasil yang baik dalam belajar sebagai salah satu peluang agar dapat mencapai cita-cita. Sekolah akan bergembira sekali jika Anda dapat berhasil dalam belajar dan dalam mencapai cita-cita.

Untuk memberikan bantuan agar Anda semua berhasil disekolah diperlukan berbagai keterangan. Oleh karena itu daftar isian ini harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan segera diserahkan kepada Bapak/Ibu Guru Pembimbing kelas.

Guru Bimbingan

1. Nama Lengkap / Nama Panggilan : .....................................................

2. Kelas/No. Pokok Absen : .....................................................

3. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................

4. Alamat Sekarang (tempat tinggal) : .....................................................

5. Sekarang tinggal bersama dengan (beri tanda ) :

Orang tua Kost Wali

6. Alamat Rumah : .....................................................

7. Suku Bangsa : .....................................................

8. Diterima di sekolah ini tanggal : .....................................................

9. Jumlah penghuni dirumah bersama anda adalah : ............ orang

10. Anda adalah anak ke .................... dari ................... bersaudara (sekandung)

11. Jumlah saudara tiri : .....................................................

12. Keterangan tentang orang tua/wali:

Orang Tua/Wali	Nama	Pekerjaan	Pendidikan	Agama
Ayah
Ibu
Ayah Tiri
Ibu Tiri
Wali

13. Keterangan tentang saudara-saudara:

No	Nama	Tanggal Lahir	Hubungan	Sekolah/Kuliah di	Bekerja di
1
2
3
4
5
6
7

14. Riwayat Sekolah

Uraian	TK	SD	SLTP	SLTA
Tahun Masuk
Tahun Keluar
Tempat Sekolah
Lama Belajar

15. Pernahkah anda tidak lulus dalam ujian?

16. Jika pernah, mata pelajaran apa yang tidak lulus?

17. Sebelum anda mendaftarkan untuk masuk ke SMA Negeri 2 Tuban apakah anda banyak mengetahui tentang SMA Negeri 2 Tuban?

18. Jika anda tahu (no. 17), dari manakah kamu memperoleh keterangan tentang SMA Negeri 2 Tuban?

19. Sejak kapan anda merencanakan untuk masuk ke SMA Negeri 2 Tuban?

20. Apakah alasan anda untuk masuk SMA Negeri 3 Tuban?

21. Program jurusan apakah yang kamu inginkan pada saat kelas XI nanti? (Lingkari pilihanmu).

a. IPA-UNGGULAN c. IPA e. Lainnya (sebutkan).................

b. IPS-UNGGULAN d. IPS

22. Mengapa kamu menginginkan jurusan tersebut? Jelaskan alasanmu

23. Apakah rencana kamu setelah tamat dari SMA Negeri 2 Tuban? (lingkari pilihanmu)

a. Kuliah di..................... program studi.....................

b. Bekerja di..................... sebagai..............................

c. Masuk TNI/AKMIL(AU/AD/AL) - POLRI/AKPOL

24. Perguruan Tinggi manakah yang kamu cita-citakan?

25. Pekerjaan apa yang kamu cita-citakan?

26. Apakah cita-cita kamu untuk kehidupan yang akan datang (masa depan)?

27. Menurut pemikiran kamu sekarang, kesulitan/hambatan apakah yang timbul dalam mencapai cita-cita tersebut?

28. Pelajaran apa yang paling kamu senangi?

29. Pelajaran apa yang kurang disenangi?

30. Apakah kamu memiliki tempat belajar tersendiri/khusus?

31. Menurut penilaian kamu, bagaimanakah keadaan tempat belajar kamu?

32. Siapakah yang biasa membantu pada waktu belajar dirumah?

33. Kapan biasanya kamu belajar?

34. Berapa jam rata-rata kamu belajar dalam sehari (diluar jam sekolah)?

35. Kegiatan apa yang biasa kamu lakukan diluar kegiatan sekolah?

36. Bersama siapakah biasanya kamu menghabiskan waktu liburan?

37. Dimanakah (tempat diluar rumah) biasanya kamu menghabiskan waktu?

38. Siapakah tokoh idola kamu dalam bidang ilmu pengetahuan*) ?

39. Mengapa kamu megidolakan tokoh tersebut?

40. Siapa tokoh idola kamu dalam bidang olahraga/seni*)?

41. Mengapa mengidolakan tokoh tersebut?

42. Apakah kamu menggunakan fasilitas komunikasi berupa handphone?

43. Apa merek dan type handphone?

44. Apakah kamu sering berganti handphone?

45. Jika ya, berapa kali ganti dalam sebulan?

46. Gaya/model pakaian apa yang paling kamu sukai?

47. Gaya/model pakaian apa yang sering kamu pakai pada saat keluar rumah?

48. Gaya/model pakaian apa yang sering kamu pakai pada saat santai di rumah?

49. Adakah persamaan antara gaya pakaian yang kamu kenakan disekolah dengan diluar sekolah?

50. Dimanakah biasanya kamu membeli pakaian?

51. Apa warna pakaian yang paling kamu sukai?

52. Apa warna yang paling kamu senangi?

53. Apakah orang tuamu sudah memenuhi standart keinginanmu?

54. Adakah hal yang belum bisa dipenuhi oleh orang tuamu?

55. Diantara salah satu orang tuamu siapa yang paling akrab dengan kamu?

56. Pernahkah kamu merasa bosan dengan dirimu sendiri?

57. Pada saat kondisi bagaimana kamu merasa bosan dengan dirimu sendiri?

58. Pada siapa biasanya kamu mengungkap isi hati/masalah yang sedang kamu alami?

59. Siapakah yang kamu anggap sering membantu menyelesaikan masalahmu?

60. Apakah kamu punya teman akrab?

61. Apakah teman akrabmu satu sekolah dengan kamu?

62. Pernahkan kamu membuat kesalahan yang berhubungan dengan orang lain?

63. Kesalahan apa yang biasa atau sering kamu lakukan?

64. Apakah kamu menyadari atas kesalahan yang pernah kamu lakukan?

65. ”Maaf”. Apa itu?

66. Pernahkah kamu mengungkapkan kata maaf pada orang lain?

67. Kapan kamu mengungkapkan kata maaf pada orang lain?

68. Pernahkah kamu mengungkapkan kata maaf pada diri sendiri?

69. Kapan kamu mengungkapkan kata maaf pada diri sendiri?

70. ”Bodoh”. Apa itu?

71. Bagaimana tindakan kamu bila orang lain terkategori bodoh di lingkungan sekitarmu/di kelasmu?

72. Pernahkah kamu memberi label Bodoh pada orang lain?

73. Pada saat apa kamu mengatakan bodoh pada orang lain?

74. Pernahkah kamu memberi label bodoh pada dirimu sendiri?

75. Pada saat apa kamu mengatakan bodoh pada diri sendiri?

76. Pernahkah kamu berbohong pada orang lain?

77. Pada saat apa kamu harus berbohong pada orang lain?

78. Dalam hal apa biasanya kamu berbohong?

79. Pernahkah kamu berbohong pada dirimu sendiri?

80. Pada saat apa kamu berbohong pada diri sendiri?

81. Dalam hal apa biasanya kamu berbohong?

82. Dalam kehidupan sehari-hari lebih memilih menyendiri atau berkelompok?

83. Kelompok/grup seperti apa yang biasanya kamu ikuti?

” selamat berjuang ”